个案：黄先生

黄先生是一名60岁，需要使用轮椅的病人，最近因为吸入性肺炎复发而需要再度入院。他患有复发性鼻咽癌，并有广泛的脑转移。根据临床判断，进一步的积极治疗并不会带来任何益处，因此「最佳支持治疗」﹙best supportive care﹚将会是最合适的处理方针。

在本次入院的约一星期前，黄先生才刚从肿瘤科病房出院。当时医护团队尝试以鼻胃管的方式来进行人工喂食，在几经失败后，最终在食管胃镜﹙oesophago-gastro-duodenoscopy，OGD﹚的辅助下成功装上了Entriflex 管。

在本次入院期间，黄先生接受了静脉注射和抗生素注射。他一直感到疲累，并需要高流量的氧气供给。在第七天，黄先生出现高碳酸血症，因此需要立即使用双气道正压呼吸机﹙BiPAP﹚。他任职医护的小女儿，对于父亲没有及早被安排使用非入侵性呼吸机提出了不满。她甚至表示会将此情况上报至病人联络主任办公室。

因为某些原因，黄先生在戴上BiPAP后，Entriflex 管出现脱落。在第十三天，BiPAP被除下，而黄先生的整体情况依然是非常疲倦、虚弱和嗜睡。小女儿要求重新为父亲装上Entriflex 管，并按照她自己工作时的惯常做法，施行身体约束。在经历一些技术困难后，医护团队最终在OGD的辅助下，重新装上饲管。然而，当黄先生仍在术后恢复区的时候，出现了血氧饱和度下降，其后情况急剧恶化，并于该晚离世。

尽管医护团队将整件事情的来龙去脉，包括安装饲管时的技术困难，都向黄先生的家属进行详细说明，然而小女儿仍对整体的治疗方式感到愤怒，并指医院没有尽最大努力与家属作出沟通，尤其是在黄先生血氧饱和度下降之后。或许是在她的影响之下，家属坚称这个个案必须转交死因裁判庭处理，因为他们认为除了脑转移和吸入性肺炎之外，还有其他因素导致黄先生的死亡。

值得探讨的伦理问题

• 医护团队判断「最佳支持治疗」是最合适的处理方针，那么何谓「最佳支持治疗」？
• 上述的「最佳支持治疗」是否只应交由医护团队作出判断？病人和家属应该参与这项决策过程吗？
• 尽管预计风险的水平较高，小女儿仍然要求重新装上Entriflex 管。在这种情况下，我们应运用怎样的伦理原则来找出最合适的处理方法？

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• 无效医疗
• 家人与医护团队之间的冲突
• 最佳利益

– Professor Stephen Allen
Consultant Physician and Professor of Clinical Gerontology, University Hospitals Dorset, UK

黄先生的案例带出了几个关键且不易察觉的伦理问题。这些伦理问题当中存在一些灰色地带。在这种情况下，诉诸医学伦理的核心原则往往能协助我们厘清一些临床上的决策，以及为互相沟通和理解提供基石。

首先，我们需要考虑关于「自主」的问题。黄先生有没有心智能力表明他是否愿意接受那些不太可能带来益处的入侵性治疗？答案可能是没有的，因为我们被告知他因鼻咽癌而出现脑转移，尽管没有讯息表明他是否接受过心智能力的评估。在理想的情况下，我们要先确定他是否有能力拒绝或接受某些治疗。如果没有，我们便需知道他在心智仍然健全时，向家人表达过的任何想法和意愿。当然，在香港的法律框架下，若有一份具效力的预设医疗指示，便应视之为病人意愿的有力依据。黄先生的小女儿似乎希望他接受一些既不能延长生命，亦不能减轻痛苦的治疗。在这种情况下，医护团队应该多花一些时间，确认她是为了父亲的最佳利益着想，还是受到自己的焦虑和情感需求所影响。在充分考虑到文化因素的大前提下，这种做法往往能够带来共识。

接下来，我们必须探讨「善行」这个课题。肿瘤科团队得出的结论是黄先生不太可能从进一步的积极治疗中得到什么益处，因此「最佳支持治疗」较为合适。这就引出了何谓「最佳支持治疗」的问题。这在纾缓治疗的领域中，正如黄先生的案例般，是经常会产生意见分歧的地方。管饲和非入侵性呼吸机是否真的对黄先生有益，是有待商榷的。从事后的观点来看，在吸入性肺炎的发病期间，不使用这些治疗方式可能会更为恰当。若果能事先与家属说明这些入侵性治疗没有太大益处，那么我们可以想像，小女儿的困扰和担忧会变得较易处理，而黄先生的纾缓治疗规划，亦会更为顺利。我们能从中汲取的教训是：我们需要对不同的治疗选项进行实质的评估，并向家属坦率和清晰地阐明哪些治疗才是对病人真正有益的。

第三，我们必须在黄先生的护理中，履行「不伤害」的伦理义务。尽管所有照顾黄先生的医护人员，毫无疑问都是出于好意的，而且亦没有证据表明有任何蓄意伤人的行为，但我们仍需反省，是否有任何不恰当、无效，甚至可能在无意间构成伤害的治疗，是原本可以避免的。这问题在鼻胃管的使用上是需要特别小心处理。家属和医护人员有时对于是否应停止或撤除肠道喂食是举棋不定的，因为这触及了护理的其中一个最根本层面，同时亦深深植根于大部分的文化之中。然而，我们透过指出潜在伤害这个问题，尤其是关于不适和无效的生命维持，可以让所有相关人士了解到这些治疗不仅无益，还可能构成伤害。更具体来说，我们可以合理主张黄先生已显然步入生命的末期，而且他感到精疲力竭，并对非入侵性呼吸机、管饲和抗生素等的治疗没有任何持久的反应。尤其是最后一次插入饲管的尝试，不但没有带来任何好处，反而可能构成了无意的伤害。案例中并未提及小女儿要求对黄先生施行身体约束﹙推测是为了防止他拔出饲管﹚，最终是否被执行。然而，有些病人会透过这种行径来表达他们对于入侵性治疗的抗拒，因此医护团队必须将此纳入考虑，否则便可能因剥夺了病人的选择权利而对其构成伤害。当然，我们必须通过香港法律和实务执行指引的视角来审视上述的观点。

最后，我们可将「公义」的伦理概念应用在黄先生的案例之中。从临床实践的角度来说，「公义」的主轴是公平性。这不仅适用于个别的病人身上，亦关乎﹙1﹚需要作出临床决策的相关人士、﹙2﹚如何恰当地运用有限的资源，以及﹙3﹚信任和真诚的必要性。在肿瘤科团队认定任何进一步的积极治疗都不再有效前，黄先生毫无疑问是获得了接受护理的平等机会，而其后团队认为他应接受「最佳支持治疗」，亦同样是公平合理的。然而，我们或许可以说，在小女儿的施压下，某些于后来进行的治疗不但无效，更是浪费了时间和资源，对其他的病人而言亦是不公平的。这往往是在护理中，家属和医护团队会持有不同看法的一个范畴，因此我们需要采取一种谨慎、坦率而又坚定的态度，确保这种强硬但方向有误的主张，不会引致不公义的处理方式。值得注意的是，小女儿扬言要作出正式的投诉，并要求将个案转交死因裁判庭处理。尽管这种行为和姿态可能会为医护团队带来麻烦，但允许这种审查机制的存在，亦正正能确保病人和家属能得到一个公平公正的结果，因此团队无需对此感到害怕或抗拒。