70歲的謝先生因吞嚥困難由兒子送院，其後被轉往內科病房。他是獨居者，有酗酒的習慣，兒子只在間中探望。謝先生外形消瘦，其吞嚥問題的病歷難以確定。上消化道內視鏡檢查顯示謝先生的食道有腫瘤阻塞。手術團隊認為謝先生身體過於虛弱，難以進行任何紓緩性的支架手術。內科腫瘤科團隊建議嘗試化療療程，但應首先改善謝先生的營養狀況。事實上，謝先生的身體質量指數（BMI）只有12 kg/m2，無法正常走動，日常生活的基本活動都須要倚賴他人。

另一方面，由於謝先生無法進食任何食物，所以插了鼻胃管。然而，他不斷拔掉喉管，所以須要實行身體約束。醫護團隊曾數次嘗試與謝先生傾談，以了解他對治療的意願，但卻得到前後矛盾的說法：有時候，謝先生希望完全遵從醫生的建議；有時候，他想吃雞，也要求吃雞；有時候，他拒絕接受任何治療，亦希望別人不要理他。雖然醫護團隊曾就謝先生的餵食方法徵詢了其兒子的意見，但他卻不知該如何是好。數星期後，醫護團隊為謝先生進行了一次簡短智能測驗（Mini Mental State Examination），得分僅有10分。

從醫學倫理的角度來說，我們應該如何處理謝先生的個案？

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主題：提供營養與水分、認知障礙症、決策能力、代作決定、癌症

沙田醫院老人科專家顧問林楚明醫生撰寫

謝先生的個案對於臨床護理和治療處理來說，帶出了治療方案上的一個道德 難題。大部份的專科教科書都以疾病治療為重點，而醫生所接受的訓練亦多以治療疾病或處理單一問題為主。因此，腫瘤科團隊建議「可以嘗試化療療程，但應首先改善謝先生的營養狀況」。根據這項建議，護理團隊為謝先生插上鼻喉管，但被他多番拔出。儘管團隊曾多次嘗試了解病人的意願（文章沒有提及關於哪方面的意願，例如：餵食方法／是否接受化療），他的回應並不一致。團隊亦曾嘗試徵詢謝先生兒子的意見，但他未能回答應該如何是好。就此，團隊應否在謝先生反抗掙扎時，仍然堅持以鼻喉管餵食，還是因為謝先生拒絕接受治療而「放棄」他？

Beauchamp及Childress於2001年提出了自主、善行、不傷害和公義這四大醫學倫理原則1 ，十餘年來，它們都是醫學倫理領域的支柱。這四大支柱互相關連，並非獨立的原則。舉例來說，我們雖然必須尊重決策上的個人自主，但在病人作出決定前，仍須在善行和不傷害方面向他們給予足夠和真實的資訊。其中的先決條件，是謝先生有足夠的認知能力作判斷。在謝先生的個案中，由於他的決定並不一致，醫護對他的認知能力存有疑問，所以採用簡短智能測驗，就謝先生的認知功能進行評估。測驗結果為30分中的10分。按照慣例，該分數顯示謝先生的認知功能已出現嚴重障礙。然而，我們須要排除他患上可逆轉的假性失智（如因病情或治療而導致的抑鬱）的可能性。即使謝先生的認知功能障礙已不可逆轉，但分數低也不能排除他仍有能力自行作出決定的可能性。在判定謝先生能否就自己的治療作出決定前，須要就他保存、理解和平衡資訊的能力作出適當評估。假設謝先生確實沒有能力保存、理解或作出決定，那麼團隊和他的兒子進行討論，讓其擔任謝先生的代理人，便是一個合理可行的做法。

然而，近年有聲音表示四大原則本身有不足之處。有關「善行」和「不傷害」應包括甚麼也存在一定爭論。延續生命是否符合這方面利益的唯一可能性？事實上，一項研究顯示，對於某些人來說，殘疾或生活質素下降比死亡更難受2 。再者，本地人口中有超過95%為華人，奉行主要受儒家思想影響的孝義文化。我們很難採取個人主義而忽略家人的意見。因此，我們倡議採用一套兼顧到醫療適切性、病人意願、生活質素和全局性因素的思維法則3,4,5 。

關於醫療適切性這一方面，在善行和不傷害原則的基礎上，醫護團隊應是作出判斷和建議的最佳人選。就此，必須留意的是團隊不應只以「一般」的病人﹙即平均法﹚為依歸，而應按照個別病人的特定需要作出判斷。正如本個案所顯示，以化療治療食道癌雖然可以把存活時間的中位數延長，但卻會產生副作用。就謝先生的個案而言，他當時已經十分消瘦虛弱，而且曾多次拔去鼻喉管，表示他能夠接受化療，又或化療能夠延續他存活時間的可能性非常低。在這個情況下，化療的醫療適切性是有待商榷的，而作為化療前置步驟的鼻喉管餵飼亦是如此。

至於病人意願，我們很清楚知道謝先生曾多番拔除鼻喉管，明確表達了這並不符合他的意願。另外，他曾表示自己想吃雞，也要求吃雞。既然吃雞是他的喜好，那麼有甚麼原因沒有讓他吃？團隊是否曾向謝先生了解他對化療治療的意願？在討論的過程中，團隊有沒有提供關於化療成效及副作用的資訊？有沒有說明須以鼻喉管餵飼作為化療治療的前置步驟，以及其作用和副作用？換句話說，團隊須要讓謝先生了解的，並不止於化療本身，亦須包括整個療程的計劃及其影響。假若謝先生因認知問題而不能表達個人意願，團隊便有需要和家屬以他們過往對謝先生的了解為依據作討論，從而讓他們替謝先生表達意願。

生活質素是一個難以釐定的課題。在衡量良好的生活質素應包括甚麼，以及可以接受到甚麼程度的生活局限時，每個人都有不同看法。如果病人擁有健全的認知能力，則我們可以與他討論其願望和價值觀，以及在預期所餘下的時間裡，怎樣的生活模式是難以接受的。就謝先生的個案而言，由於他沒有能力表達自己的意見，因此我們可以向謝先生的兒子徵詢其父親是否曾就這些問題表達過意願。

如上所述，中國人因為很大程度上受儒家思想影響，所以其孝義文化根深蒂固。我們須要考慮這項全局性因素，特別是在病人未有明確表達意願時，便更須要徵詢家人的看法。對於家人來說，要「拒絕」接受一項在醫學上「適當的治療」，往往是一個非常困難的決定，甚至是無法承擔的責任。其實，在討論治療方案的過程中，我們不應只着眼於「接受」或「拒絕」治療，而應着重探討哪項選擇對謝先生的整體身體狀況最為合適。因此，我們應引導家人根據上述的另外三大範疇，並按照謝先生的最佳利益達成共同決定。以下各點值得我們與謝先生的兒子共同審視：

參考文獻

1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 5th edition, Oxford University Press, Oxford 2001.

2. Tsevat J, Cook EC, Green ML, et al. Health values of the seriously ill. Ann Intern Med 1994; (122): 514-520

3. Sokol DK. The “four quadrants” approach to clinical ethics case analysis; an application and review. J Med Ethics 2008; 34: 513-516

4. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 7th edition. New York: McGraw-Hill Medical 2010

5. Tse CY. Practical Approach to Clinical Ethics at the Bedside for General Physicians. Synapse 2016 (August) 3-7. Accessed on 8 April 2020 at http://www.hkcp.org/hkcp/publications.html